Міжнародні дослідження щодо доступу пацієнтів до знеболення в Україні
Першими, хто на державному рівні порушили питання надання паліативної допомоги, стали представники міжнародної організації Human Rights Watch (HRW). Під час свого візиту в Україну у 2010 році візитери здійснили аналіз дотримання прав людини саме в аспекті доступу до знеболення та паліативної допомоги.
Саме представники міжнародної спільноти констатували, що держава Україна катує своїх хворих громадян через численні бюрократичні бар’єри та відсутність на фармацевтичному ринку ефективних ліків, які увесь світ визнав «золотим стандартом» знеболення.
З метою врахування специфіки функціонування вітчизняної медичної галузі, до дослідження були залучені і представники українських неурядових організацій. Матеріали дослідження доступності знеболення для важкохворих пацієнтів були опубліковані у доповіді Human Rights Watch «Неконтролируемая боль. Обязательства Украины в области обеспечения паллиативной помощи по стандартам доказательной медицины» та у доповіді українських правозахисних організацій «Мы имеем право жить без боли и страданий: отчет правозащитных организаций о соблюдении прав паллиативных пациентов Украины».
Підсумкові висновки містили констатацію того, що дійсно, Уряд України не виконував ряд міжнародних угод, що містять стандарти прав людини у сфері надання паліативної допомоги. І найбільше потерпали хворі, які проживали у себе вдома, у сільській місцевості та на відстані від районних лікарень. Ці люди були позбавлені таких основних прав людини, як не зазнавати тортур або жорстокого, нелюдського чи такого, що принижує гідність, поводження чи покарання, а також права на найвищий досяжний рівень фізичного і психічного здоров’я.
За результатами даного дослідження у 2011 році були розроблені рекомендації для уряду країни, виконання яких дозволило б виправити системні кричущі порушення прав важкохворих пацієнтів. Так, було запропоновано:
- Забезпечити наявність перорального (таблетованого) морфіну на фармацевтичному ринку країни. Включити пероральний морфін до списку препаратів, які закуповуються за рахунок державного бюджету
- Виконати рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо відсутності максимальної добової дози морфіну. У зв’язку з цим рекомендовано внести відповідні зміни до інформаційного вкладишу про продукт «Морфіну гідрохлорид» фармацевтичної компанії «Здоров’я народу», який поширюється разом з фабричною упаковкою.
- Усунути неправильні уявлення про розвиток психологічної залежності у пацієнтів у зв’язку з використанням морфіну гідрохлориду протягом 2–14 діб. За твердженням ВООЗ, у пацієнтів, які вживають опіоїдні анальгетики за медичними показаннями, психологічна залежність не розвивається. У зв’язку з цим також інформаційний вкладиш про продукт «Морфіну гідрохлорид» фармацевтичної компанії «Здоров’я народу» рекомендований до корегування.
- Навчити медичних працівників методам знеболення з використанням опіоїдних анальгетиків (морфіну) на підставі рекомендацій ВООЗ шляхом організації та проведення відповідних семінарів, тренінгів та курсів тематичного удосконалення.
- Змінити норми низки нормативно-правових актів, а саме:
- Наказу Міністерства охорони здоров’я України № 11 «Про затвердження По- рядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров’я України» від 21.01.2010 р. з метою спрощення процедури призначення опіоїдних анальгетиків пацієнтам з хронічним больовим синдромом.
- Наказу Міністерства охорони здоров’я України № 360 від 19.07.2005 р. «Про затвердження Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків та вимог-замовлень» щодо збільшення дози відпуску за рецептом наркотичних анальгетиків, насамперед таблетованих форм, з метою забезпечення пацієнтів, які отримують паліативне лікування у себе вдома, достатньою кількістю наркотичних препаратів для безперервного й ефективного знеболювання.
- Затвердити наказом МОЗ України Клінічний протокол знеболювання згідно з принципами ВООЗ і впровадити його в практику роботи лікувальних установ.
Крім того, негайно, найближчими роками рекомендувалося:
- Спростити систему отримання ліцензії на обіг наркотичних препаратів для лікувальних установ, а також затвердити Законом України «Загальнодержавну програму розвитку паліативної допомоги в Україні» і виділити постановою Кабінету Міністрів України кошти на державне фінансування цієї програми. Розглянути можливість податкових пільг для організацій, що фінансують установи надання паліативної допомоги (хоспіси), у тому числі і для страхових компаній різних форм власності.
- Розробити «Клінічний протокол надання паліативної допомоги», «Клінічний протокол лікування хронічного больового синдрому» на основі триступінчастої схеми ВООЗ.
- Впровадити навчальні програми «Паліативна допомога» і «Лікування хронічного больового синдрому на основі триступінчастої схеми ВООЗ» у роботу вищих медичних навчальних закладів I–IV рівнів акредитації.
- Створювати експертні тренінгові центри на базі хоспісів з метою тематичного удосконалення, післядипломної освіти лікарів і медичних сестер, які працюють у сфері надання паліативної допомоги.
- Розвивати систему надання паліативної допомоги у пацієнта вдома шляхом удосконалення патронажних поліклінічних служб, їх переорієнтації зі служби доставки наркотичних препаратів у виїзну мультидисциплінарну службу паліативної допомоги.
Такі ґрунтовні та зважені рекомендації були так би мовити «дорожньою картою» для впровадження в Україні сучасних методів лікування важкохворих та системного дотримання прав людини.
На перший погляд питання доступності знеболення та сучасних методів надання паліативної допомоги стосується сфери надання медичної допомоги. Проте насправді, до виконання кожної з наданих рекомендацій мали бути залучені представники різних сфер, міністерств, відомств та служб. Так, впровадження таблетованої форми морфіну вимагає наявності вітчизняного виробника, який має відповідне обладнання, технологію виробництва, можливість ввезення необхідних складових із-за кордону. Крім того, вироблена продукція повинна бути зареєстрована для використання на території України, у найкоротші терміни розподілятися по регіонам держави та доставлятися до аптек на реалізацію, лікарі повинні вміти призначати та корегувати призначення даного знеболення відповідно до клінічного протоколу лікування хронічного больового синдрому.
Тобто дане питання не можна розв’язати самостійно, без одночасного вирішення завдань, визначених іншими рекомендаціями, а саме створення уніфікованого протоколу та навчання працівників медичної сфери. Тобто окрім спеціалістів сфери надання медичних послуг мають бути залучені і ті, хто працює у сфері освіти та науки. З врахуванням того, що йдеться про використання лікарських засобів, до складу яких входять наркотичні речовини (опіати), всі складові, пов’язані як із виробництвом, так із подальшим обігом та використанням даних ліків перебувають під пильним наглядом контролюючих та правоохоронних органів. А експортування складових виробництва із-за кордону передбачає участь працівників митних органів, Служби безпеки України і органів прокуратури, які мають здійснювати загальний нагляд за дотриманням нормативно-правових актів.
Внесення змін до нормативно-правових актів та наказів Міністерства охорони здоров’я України, що регулюють рецептурне виписування лікарських засобів та їх відпуск із аптек, потребує залучення представників багатьох міністерств, відомств та державних служб, а також проходження реєстрації документів у Міністерстві юстиції України. Крім того, саме визначення паліативної допомоги потребує закріплення на законодавчому рівні, отже залучення депутатів Верховної Ради України та відповідних комітетів парламенту.
Єдина ланка, яка може об’єднати усі процеси, що відбуваються в різноманітних державних структурах та інституціях – громадські організації, залучення яких до процесу обговорення та затвердження кінцевого рішення в Україні є обов’язковим. Проте, завдання, які потребують розв’язання настільки різнопланові, що не можуть бути охоплені однією організацією, якою б великою вона не була. І тому необхідна співпраця і координація діяльності, насамперед громадських організацій.
І, звісно, єдиного державного органу, який би взяв на себе функції впровадження усіх змін та заходів, необхідних для реалізації рекомендацій бути не може, адже кожен державний орган може діяти лише у тих межах, які йому нормативно встановлено: Міністерство охорони здоров’я не може змінити умови поводження з наркотичними засобами, а Міністерство Внутрішніх справ ніяк не затвердить Клінічний протокол лікування хронічного болю. Так само і Служба безпеки України не затвердить програми підготовки лікарів або медичних сестер, а Міністерство освіти та науки не здійснить реєстрацію таблетованого морфіну.
Тому залишається єдине – розділити порядок виконання отриманих рекомендацій на маленькі підпроцеси, які можуть бути виконані певною державною інституцією або у співпраці з іншими органами, вибудувати порядок впровадження підпроцесів і так маленькими кроками йти до мети – виконання рекомендацій щодо забезпечення знеболенням хворих, які потребують паліативної допомоги. До кожного підпроцесу мають бути залучені представники громадського сектору, і напрямок та очікуваний результат кожного з кроків має бути зрозумілим представникам усіх громадських організацій, що залучені до кожного з підпроцесів. І кожна організація громадського сектору повинна бути націленою на постійне висвітлення даних та співпрацю із засобами масової інформації, бо це все є інструментом зміни ставлення до важкохворих з боку суспільства, а також дозволяє залучати саме тих, хто сьогодні потребує допомоги або членів сімей, які стикнулися із проблемою знеболення та отримання кваліфікаційної допомоги та підтримки для своїх рідних.
Крім того, якою б плідною не здавалася робота, як би не тішили результати діяльності, які б гарні звіти не надавали б представники державних органів, має бути незалежна перевірка. Тобто через певний період часу мають бути проведені такі саме дослідження, з використанням таких саме методів, які передували розробці рекомендацій. І не обов’язково очікувати повторного приїзду представників міжнародної спільноти. За умови чіткого дотримання методик, дослідження можуть проводити і вітчизняні громадські організації, але з відповідним охопленням регіонів держави та цільової аудиторії.
Дослідження стану виконання рекомендацій Human Rights Watch, здійснене у 2017 році, проводилися за участі:
- громадської організації «Злагода»;
- громадської організації «Клуб “Шанс“»;
- громадської організації «Українські правозахисні ініціативи»;
- всеукраїнського благодійного фонду «Соборність»;
- громадської організації «Інститут правових досліджень і стратегій»;
- благодійної організації «Мережа 100 відсотків життя Рівне»;
- за участі міжнародної організації Human Rights Watch;
- за підтримки МФ «Відродження».
Спільний звіт за результатами дослідження виявив, що не усі рекомендації які були надані (у тому числі на 2011-2012 роки) були виконані. Так, станом на 2017 рік:
В інструкції до використання лікарського засобу морфін зазначалося інформація щодо виникнення залежності, встановлені разові та добові дози, що не відповідало рекомендаціям ВООЗ.
Не були спрощені вимоги до виділення окремих приміщень у фельдшерсько-акушерських пунктах та сільських аптеках, призначених для зберігання препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів, обладнання декількох рубежів сигналізації.
Не в повній мірі виконувалася рекомендація щодо розповсюдження протоколу знеболення ВООЗ в усіх закладах охорони здоров’я. За наказом Міністерства охорони здоров’я України кожен заклад охорони здоров’я повинен був затвердити свій локальний протокол, але перевірку наявності такого протоколу МОЗ не проводив. Крім того, навчання навичками розробки локальних протоколів здійснювалося силами неурядових організацій, а не централізовано із залученням державного механізму.
Так само частково виконувалася рекомендація здійснення навчання з використання протоколів знеболення без відриву від роботи для лікарів у всій системі охорони здоров’я, бо таке навчання проводилося виключно силами недержавних та неурядових установ за підтримки донорських організацій.
Рекомендація розвивати систему надання паліативної допомоги вдома була виконана частково, у 2012 році затверджено Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги», проте зміни набули чинності лише у 2015 році, однак організаційна структура закладів, що надають паліативну допомогу, залишилася законодавчо неврегульованим питанням.
Аналогічно рекомендація забезпечити інтеграцію паліативної допомоги до стратегій боротьби з різноманітними хворобами була виконана лише частково тим, що паліативна допомога була включена до програми боротьби з онкологічними захворюваннями до 2016 року, але без державного фінансування.
Даний ґрунтовний та ретельний аналіз дозволив виокремити саме ті питання виконання рекомендацій, які були розв’язані не в повній мірі, та скласти перелік заходів, запровадження яких дозволить завершити виконання.
Крім того, оприлюднення та широке обговорення результатів дослідження дозволили привернути додаткову увагу до питання розвитку паліативної допомоги, актуалізувати роботу державних органів щодо внесення змін до нормативно-правових актів різного рівня.
Підготовлено ВБФ «Соборність» в рамках реалізації проєкту «Становлення та спадщина розвитку паліативної допомоги в Україні» за фінансової підтримки МФ «Відродження».